Rabu, 20 Maret 2013

ASKEB PATOLOGI PNC


ASUHAN KEBIDANAN POSTPARTUM HARI KE EMPAT
PADA Ny. “ D” DENGAN MASALAH BENDUNGAN ASI
DI RUMAH Tn. “S”  KEL. SALUBULO PALOPO
TANGGAL 08 FEBRUARI 2012



Tanggal Masuk               : 08 Februari 2012, jam : 05.00 WITA
Tanggal partus                : 08 Februari 2012, jam : 15.00 WITA
Tanggal pengkajian       : 08 Februari 2012, jam : 09.00 WITA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.   Identitas istri / suami
Nama Ibu                  : Ny.”D” / Tn.”S”
Umur                          : 26 tahun / 26 tahun
Nikah / Lamanya     : 1x / ± 2  tahun
Suku                               : Jawa / Makassar
Agama                       : Islam / Islam
Pendidikan               : SMA / SMA
Pekerjaan                 : IRT / Wiraswasta
Alamat                       : Jln. Kedondong

B.   Data Biologis
1.      Keluhan Utama       : ASI tidak lancer dan nyeri pada payudara
2.      Riwayat Keluhan Utama
a.    Sifat keluhan utama                  : Hilang timbul
b.    Upaya mengatasi keluhan       : Rajin menyusui bayi
c.    Keluhan lain yang menyertai  : Bayi malas menetek
d.    Konsistensi                                 : Payudara tegang
3.      Riwayat Reproduksi
a)    Riwayat haid
·         Menarche umur 14 tahun
·         Siklus haid 28 – 30 hari
·         Lamanya haid 5 – 7 hari
·         Dismenore tidak ada
b)    Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarangsekarang
·         G1 P0 A0
·         HPHT  tanggal 2 Mei 2011
·         HTP tanggal  9 Februari 2012
·         Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu (5 bulan)
·         Pemeriksaan kehamilan 4 x di Posyandu dan mendapat TT lengkap (2 x) di Posyandu
·         Ibu melahirkan tanggal 4 Februari 2012 jam 15.00 WITA, dengan jenis kelamin : , BB : 2700 kg, PBL : 47 cm. Presentase belakang kepala dan ditolong oleh bidan.
c)    Riwayat ginekologi :
·         Ibu tidak pernah menderita tumor dan penyakit kelamin.
d)    Riwayat KB.
·         Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB karena ingin punya anak.
e)    Riwayat kesehatan lalu.
·         Ibu tidak pernah menderita penyakit DM, Hipertensi dan jantung.
·         Ibu tidak pernah dioperasi dan dirawat di rumah sakit.
·         Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, alcohol dan rokok.
C.   Data Psikologi
1.    Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahirannya bayinya.
2.    Keluarga ibu dan suaminya menemani dan menjaga bayinya.
3.    Ibu merasa cemas dengan keadaan sekarang.

D.   Data Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1.    Pola nutrisi
a)    Kebiasaan
·         Pola makan          : Nasi, sayur, lauk dan buah
·         Frekuensi             : 3 x sehari
·         Nafsu makan baik.
·         Minum ± 6 – 8 gelas/hari
b)    Selama Post Partum       : tidak ada perubahan
2.    Pola eliminasi
a)    Kebiasaan
·         BAB           : Frekuensi    : 1 x sehari
  Konsistensi : Padat
  Warna          : Kuning kecoklatan
·         BAK           : Frekunsi      : 4 – 5 x sehari
  Warna          : Kuning muda
  Bau               : Amoniak
b)    Perubahan selama post partum
·         Ibu baru BAB tadi pagi
·         Pola BAK tidak ada perubahan.
3.    Pola istirahat
a)    Kebiasaan
·         Tidur siang pukul 14.00 – 15.00 WITA
·         Tidur malam pukul 21.00 – 05.00 WITA
b)    Perubahan selama post partum
·         Tidur siang dan malam terganggu karena bayi malas menetek dan rewel.
4.    Personal Hygiene
c)    Kebiasaan
·         Mandi        : 2 x sehari
·         Sikat gigi   : 2 x sehari
·         Keramas    : 3 x dalam seminggu
·         Mengganti pakaian dalam setiap kotor.         
d)    Perubahan selama post partum
·         Mandi 2 x sehari dan mengganti pakaian dalam tiap kali basah.
·         Selama pengkajian ibu tidak mandi karena menggigil.

E.   Pemeriksaan fisik
1.    Keadaan umum : baik
2.    Kesadaran composmentis
3.    TTV  :       TD       : 120/80 mmHg
            N         : 80 x/i
            P         : 20 x/i
            S         : 37,5oC
4.    Inspeksi dan palpasi
a.       Kepala                 
Inspeksi                     : Rambut lurus, panjang dan bersih.
Palpasi                       : Rambut tidak rontok, tidak ada benjolan/massa.
b.      Wajah                  
        Inspeksi         : Tampak agak pucat.
        Palpasi           : Tidak ada oedema dan nyeri tekan.
c.       Mata
Inspeksi         : Simetris kiri-kanan, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikhterus.
d.      Hidung
       Inspeksi         : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret.
       Palpasi          : Tidak ada polip
e.       Gigi dan mulut     
Inspeksi         : Bibir merah muda, mulut dan lidah tampak bersih, tidak ada caries.
f.       Telinga
Inspeksi         : Simetris kiri – kanan, tidak ada serumen, canalis bersih.
g.      Leher                   
Inspeksi         : Simetris kiri dan kanan
Palpasi          : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis dan pembuluh limfe
h.      Payudara              
Inspeksi         : Simetris kiri dan kanan, Puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada daerah areola mammae.
Palpasi          : Tidak ada benjolan atau massa, ada nyeri tekan, colostrum keluar bila putting susu dipencet dan teraba tegang.
i.        Abdomen              
Inspeksi         : Tampak strie albicans dan linea nigra
Palpasi          : Kontraksi uterus baik (Teraba bundar dan keras ), TFU 2 jrbpst.
j.        Vagina dan Vulva          
Inspeksi         : Tampak pengeluaran lochia sangionalenta, tampak jahitan perineum jelujur cat gut, tidak ada oedema dan varices.
Palpasi          : Tidak ada nyeri tekan pada perineum

k.      Ekstrimitas          
Atas                       :
Inspeksi         : Simetris kiri dan kanan
Palpasi          : Tidak ada oedema
Bawah                  :
Inspeksi         : Simetris kiri dan kanan
Palpasi          : Tidak ada oedema, tidak ad avarices pada tungkai.
Perkusi          : Refleks patella kiri dan kanan (+/+)


LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa       : Post partum hari keempat
DS           :
·         Ibu melahirkan tanggal 4 Februari 2012 jam 15.00 WITA
·         Masih ada pengeluaran darah dari jalan lahir
DO           :
·         Kontraksi uterus baik, teraba bulat dan keras
·         TFU 2 jrbpst
·         Tampak pengeluaran Lochia Sangionalenta
Analisa dan interpretasi data :
·         Setelah bayi, plasenta dilahirkan, dimana alat – alat uterus akan berkontraksi sehingga dapat menutupi pembuluh darah pada dinding uterus, infolusio uteri baik, sehingga TFU 2 jari bawah pusat (Uterus mengecil normal 1 cm setiap hari post partum). ( Prawiraharjo, Ilmu Kebidanan, Hal 238)
·         Adanya lochia rubra merupakan pengeluaran secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina berupa sisa – sisa selaput ketuban, sel – sel desidua, verniks caseosa, lanugo dan mekonium yang terjadi pada hari 1 – 3, sedangkan Lochia sangionalenta, warnanya kuning berisi darah dan lender. Ini terjadi pada hari ke 3 – 7 pasca persalinan. (Perawatan Masa Nifas, Fitramaya ; Hal 79)

Masalah aktual : Bendungan ASI
DS           :
·         Ibu mengeluh nyeri pada payudara, terutama jika tertekan, sifat keluhan menetap.
·         Sejak bayinya dilahirkan, ibu jarang memberikan ASI karena produksi ASI yang masih kurang sehingga diberikan susu formula.
·         Bayinya kuat mengisap tapi kadang menangis setelah menyusui.
DO           :         TTV     :       TD       : 120/80 mmHg
N         : 80 x/i
P          : 20 x/i
S         : 37,5oC
·         Ekspresi wajah ibu tampak meringis menahan sakit, terutama jika payudara ditekan.
·         Payudara tampak tegang
·         Suhu pada payudara agak hangat, saat areola dipencet keluar ASI.
Analisa dan interpretasi data :
·         Pada permulaan nifas apabila bayi belum menyusui dengan baik, kemudian apabila kelenjar – kelenjar tidak dikosongkan dengan sempurna akan terjadi pembendungan ASI. Mammae panas dan keras pada perabaan dan nyeri, suhu badan naik dan hal ini dapat membuat bayi malas menyusu, sebab pengeluaran ASI juga terhalang oleh duktus kelenjar yang menyempit akibat pembesaran vena serta pembuluh limfe. ( Sarwono, Ilmu Kebidanan. Hal 700 )

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Antisipasi terjadinya Mastitis


LANGKAH IV ANTISIPASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang


LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa                : Post Partum Hari keempat
Masalah Aktual     : Bendungan ASI
Masalah Potensial   : Antisipasi terjadinya mastitis
Tujuan                    :
·         Masa nifas berlangsung normal
·         Tidak terjadi mastitis
·         Bendungan ASI dapat diatasi
Kriteria                :
·         TTV dalam batas normal :
·      TD  : 120/80 mmHg (normalnya systole 100-140, diastole 60-90 mmHg)
·      N    : 80 x/i                      ( normalnya 72-80 x/i)
·      P    : 20 x/i                      ( normalnya 16-24 x/i)
·      S    : 36,5 oC                  ( normalnya 36,5-37,5 oC)
·         Involusio uterus berlangsung normal, TFU 1 cm/hari
·         Pengeluaran lochia sesuai waktunya
·         Tidak ada tanda – tanda mastitis
Intervensi
Tanggal  8 Februari 2012
1.    Obserbasi tanda – tanda vital
Rasional   :    Untuk mengetahui keadaan umum ibu serta mempermudah dalam memberikan tindakan selanjutnya.
2.    Observasi TFU dan pengeluaran lochia.
Rasional   :    Untuk mengetahui apakah masa nifas berlangsung normal atau tidak.
3.    Ajarkan cara yang baik merawat payudara
Rasional   :    Untuk kebersihan  payudara dan dapat mempercepat peredaran darah sehingga ASI bisa lebih lancer.
4.    Jelaskan manfaat dan pentingnya menyusui sesering mungkin.
Rasional   :    Untuk merangsang hipopise posterior mengeluarkan prolaklin yang merangsang keluarnya ASI yang bermanfaat untuk mempererat tali kasih saying antara ibu dan anak.
5.    Ajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar.
Rasional   :    Menjaga kenyamanan ibu dan bayi saat menyusui.
6.    Memberikan HE tentang :
a.    Nutrisi
Rasional   : Dengan makan makanan yang bergizi maka kebutuhan zat-zat yang diperlukan oleh tubuh dapat terpenuhi sehingga membantu proses laktasi.
b.    Istirahat yang cukup
Rasional   :         Dapat mengurangi beban kerja jantung dan menghemat energy sehingga tubuh menjadi kembali sehat dan bugar.
c.    Tentang seks
Rasional   :         Agar ibu dapat mengetahui dan mengerti kapan ibu bisa berhubungan lagi dengan suaminya.
d.    Personal hygiene
Rasional   : Memberi rasa nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya infeksi.
e.    Tentang KB
Rasional   : Agar ibu dapat mengetahui kapan ibu bisa ber-KB dan apa manfaat KB.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Implementasi tanggal 08 Februari 2012, jam 10.00 WITA
1.      Mengobservasi TTV
; TD     : 120/80 mmHg
N       : 80 x/i
              P       : 20 x/i
S       : 36,5 oC
2.        Mengobservasi TFU / hari
; TFU : 2 jrbpst
Pengeluaran lochia sangionalenta.
3.      Mengajarkan ibu cara perawatan payudara.
“ Dengan telapak tangan  kiri menopang payudara kiri, kemudian telapak tangan kanan ditempatkan di payudara bagian atas, kemudian dengan menggunakan sisi telapak kanan, lakukan penggurutan mulai dari pangkal payudara ke arah putting, lakukan hal yang sama pada payudara kanan. Lakukan sebanyak 30 x selama 5 menit pada setiap payudara dengan menggunakan air hangat/dingin secara bergantian”.
Hasil : Ibu bersedia dan bersedia melakukannya.
4.      Menjelaskan manfaat dan pentingnya menyusui sesering mungkin.
a.       Bayi mendapatkan nutrisi terbaik
b.      Meningkatkan daya tahan tubuh bayi
c.       Meningkatkan kecerdasan anak
d.      Dasar perkembangan kepribadian anak (ikatan batin ibu dan anak)
e.       Mencegah perdarahan pasca persalinan dan mempercepat kembalinya uterus ke  bentuk semula.
f.       Menunda kesuburan
g.      Lebih ekonomis dan higenis.
; Ibu mengerti dan mau melakukannya.
5.      Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar.
a.       Duduk dengan posisi tegak dan santai
b.      Gunakan bantal atau selimut untuk menopang bayi, bayi dibaringkan diatas pangkuan ibu dengan cara kepala bayi berada pada lipatan siku bagian dalam lengan kiri, dekaplah bayi, letakan tangan kanan bayi diseputar pinggang ibu, dan tangan kiri ibu memegang bokong bayi. (Bila dimulai dengan payudara kiri, dan lakukan sebaliknya).
c.       Tangan kanan menyangga payudara kiri dengan keempat jari dan ibu jari dan ibu jari menekan bagian atas areola dan sentuhkan kemulut bayi dengan putting payudara. Tunggu sampai mulut bayi membuka lebar, masukan secepatnya ke seluruhan putting ke dalam mulut bayi, hingga terletak antara lidah dan langit – langit, dekaplah tubuh bayi dengan lengan kiri, hingga hidung menyentuh payudara, tekanlah sedikit payudara bagian atas dengan tangan hingga bayi tidak tertutup dan bayi dapat bernafas baik.
; Ibu mengerti dan bersedia melakukannya sendiri.
6.      Memberi HE tentang :
a.       Nutrisi
Dengan mengkonsumsi makanan yang tinggi protein seperti kacang – kacangan, tempe, dan ikan serta minum susu.
b.      Istirahat yang cukup
Minimal tidur malam 7 – 8 jam dan tidur siang 1 -2 jam, atau istirahat apabila ibu merasa kelelahan.
c.       Personal hygiene
Mengganti softex atau pakaian dalam setiap kali basah dan mencuci vagina dengan air hangat.
d.      Sex
Dapat berhubungan dengan suami apabila sudah tidak ada lagi penggeluaran lochia dan keadaan vagina sudah pulih.
e.       KB
Menggunakan KB suntik, Pil atau AKDR, sesuai keinginan ibu dengan pengetahuan yang jelas.
; Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 08 Februari 2012, jam 16.00 WITA
1.    Post partum hari ke – IV berlangsung normal ditandai dengan:
a.    Keadaan umum baik
b.    TTV dalam batas normal:
·         TD            : 120/80 mmHg        
·         N              : 80 x/i            
·         P               : 20 x/i            
·         S               : 36,5 oC
c.    TFU : 2 jrbpst
d.    Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras.
e.    Pengeluaran lochia sangionalenta
2.    Bendungan ASI
a.    Ibu mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan massage dan pemeriksaan puting.
b.    Payudara teraba agak lembek.
c.    ASI agak lancar.
d.    Suhu tubuh normal yakni 36,5 0C (normalnya : 36,5 – 37,5 0C)
3.    Tidak terjadi mestitis.
a.    Tidak ada tanda – tanda mestitis yaitu suhu meningkat, payudara merah, bengkak dan nyeri.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI KE EMPAT PADA Ny. “D” DENGAN MASALAH BENDUNGAN ASI
DI RUMAH Tn. “D“ KEL. SALUBULO PALOPO
08 FEBRUARI 2012


No. Register                    :  xxxxxx
Tanggal Masuk               : 04 Februari 2012, jam : 05.00 WITA
Tanggal partus                : 04 Februari 2012, jam : 15.00 WITA
Tanggal pengkajian       : 08 Februari 2010, jam : 09.00 WITA


Identitas istri / suami
Nama Ibu                  : Ny.”D” / Tn.”S”
Umur                          : 26 tahun / 26 tahun
Nikah / Lamanya     : 1x / ±2  tahun
Suku                               : Jawa / Makassar
Agama                       : Islam / Islam
Pendidikan               : SMA / SMA
Pekerjaan                 : IRT / Wiraswasta
Alamat                       : Jln. Kedondong

Data Subjektif ( S )
1)      Ibu melahirkan tanggal 04 Februari 2012, jam 15.00 WITA
2)      Masih ada pengeluaran darah dari jalan lahir
3)      Ibu mengeluh nyeri pada payudara, terutama jika tertekan, sifat keluhan menetap.
4)      Sejak bayinya dilahirkan, ibu jarang memberikan ASI karena produksi ASI yang masih kurang sehingga diberikan susu formula.
5)      Bayinya kuat mengisap tapi kadang menangis setelah menyusui.

Data Objektif (O)
1)    Keadaan umum : baik dan Kesadaran composmentis
2)    TTV            :
·         TD   : 120/80 mmHg
·         N     : 80 x/i
·         P     : 20 x/i
·         S     : 37,5oC
3)    Ekspresi wajah ibu tampak meringis menahan sakit, terutama jika payudara ditekan.
4)    Pada pemeriksaan fisik
·         Payudara : teraba hangat dan tegang, colostrums keluar bila putting susu dipencet, putting menonjol, dan hyperpigmentasi pada daerah aerola mammae.
·         Abdomen : Tampak linea nigra dan strie livide, kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar), TFU 2 jrbpst
·         Genitalia : Pengeluaran Lochia sanguinolenta, tampak jahitan jelujur catgut tingkat I

Assesment (A)
Diagnosa                   : Post partum hari ke - IV
Masalah actual         : Bendungan ASI
Masalah potensial   : Antisipasi terjadinya Mastitis

Planning (P)
Implementasi tanggal 08 Februari 2012, jam 10.00 WITA
1.      Mengobservasi TTV
Hasil :             TD       : 120/80 mmHg
                        N         : 80 x/i
     P          : 20 x/i
     S          : 36,5 oC
2.      Mengobservasi TFU / hari
; TFU : 2 jrbpst
            Pengeluaran lochia sangionalenta.
3.      Mengajarkan ibu cara perawatan payudara.
; Ibu bersedia dan bersedia melakukannya.
4.      Menjelaskan manfaat dan pentingnya menyusui sesering mungkin.
; Ibu mengerti dan mau melakukannya.
5.      Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar.
; Ibu mengerti dan bersedia melakukannya sendiri.
6.      Memberi HE tentang :
·         Nutrisi
·         Istirahat yang cukup
·         Personal hygiene
·         Seks
·         KB
; Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

by MELLY palopo

0 komentar:

Poskan Komentar

◄ Posting Baru Posting Lama ►
 

Pasang Iklan Anda Disini

Adsense Indonesia
.

Copyright © 2012. INSPIRASI DAN PELUANG USAHA - All Rights Reserved B-Seo Versi 5 by Bamz